August 19th, 2015

Картинка дня: врачи и пациент, 1666 год.

NK01KKIQE6E.jpg

Изображение из книги Armamentarium chirurgicum (руководство по хирургии) 1666 года. Книжка - посмертное переиздание руководства Йохана Скулетуса (Juhannes Sculletus) (1595-1645), знаменитого немецкого врача, автора пособий по хирургии и многих хирургических инструментов и техник.

На картине изображены узлы, которыми можно фиксировать суставы и конечности пациента (изображения a и и b).
Buy for 10 tokens
Buy promo for minimal price.

Дуэль и смерть Пушкина глазами современного хирурга. Часть 2. Аутопсия

915479.jpg

Посмертная маска Пушкина, сделанная под наблюдением скульптора С. И. Гальберга


В предыдущей части мы рассказали про дуэль и последние часы жизни великого поэта, а также про тактику лечения, которой придерживался почти весь цвет российской медицины, собравшийся тогда у постели раненого. К величайшему сожалению врачей и хирургов, наблюдавших за любимцем русского народа, спасти его жизнь все же не удалось - рана оказалась смертельной. Александр Сергеевич Пушкин умер 29 января 1837 года (10 февраля по новому стилю). В этом тексте мы продолжим вас знакомить - с посмертной медицинской историей поэта по материалам работы Михаила Давидова «Дуэль и смерть А.С. Пушкина глазами современного хирурга».

Как было принято в те времена, вскрытие провели в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 года об обязательном вскрытии трупов, умерших насильственной смертью.

original.jpg

Пушкин на смертном одре. Рисунок Ф.А. Бруни

Удивительно, что секцию осуществили прямо в передней поэта! И в связи со спешкой, плохим освещением, неполным объемом вскрытия и, что очень важно даже сейчас, неоформленным письменным протоколом впоследствии исследователи биографии Пушкина разошлись в толкованиях хода раневого канала. Это значит, что появилась целая плеяда версий о степени поражения внутренних органов и даже о причинах смерти, хотя, казалось бы, о чем вообще тут можно спорить? Сомнению подвергалось даже наличие воспаления брюшины или перитонита. Однако, для начала приведем записку о результатах вскрытия, которую написал по памяти и в дальнейшем опубликовал Владимир Иванович Даль, участвовавший в процессе. (Опубликовал - через 24 года).

Итак, 49-й номер “Московской медицинской газеты” в 1860 году обещал быть крайне занимательным:

«Вскрытие тела А.С. Пушкина.

По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей. В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.

По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.

По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, вполоборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis iliaci dextri) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости. Время и обстоятельства не позволили продолжать подробнейших розысканий.

Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости».



dal.jpg

В.И. Даль в молодости

Collapse )

История болезни. ВИЧ/СПИД: 30 лет за 30 недель. 1989 год.

Оригинал взят у shvarz в ВИЧ/СПИД: 30 лет за 30 недель - 1989
Результаты второго клинического испытания AZT, показавшие что лекарство может не только восстанавливать иммунную систему, но и предотвращать ее разрушение вирусом у ВИЧ-инфицированных, были опубликованы в 1989 году. Хорошие новости, однако, сменились плохими, когда в лаборатории Дугласа Ричмана было открыто, что вирус может приобретать устойчивось к AZT. Устойчивые к AZT формы ВИЧ в скором времени стали серьезной проблемой для лечения СПИДа. Ожидалось, что комбинационная терапия, объединяющая два или более разных лекарств, может предотвратить появление резистентных форм, однако такие коктейли стали доступны лишь несколько лет спустя (и действительно оказались очень успешным методом лечения). Но в 1989 году, все что врачи могли в такой ситуации сделать, это прописать ddI - второе лекарство, утвержденное FDA для лечения СПИДа. Однако оно работало не очень хорошо, потому что устойчивость к AZT часто сопровождалась устойчивостью к ddI.

HIV with Reduced Sensitivity to Zidovudine (AZT) Isolated During Prolonged Therapy
Science, 31 March 1989: Vol. 243 no. 4899 pp. 1731-1734
BA Larder, G Darby and DD Richman
pdf статьи

Комментарий Дугласа Ричмана (вольный и с небольшими сокращениями):

"В этой статье описывается постепенное (в течение нескольких месяцев) развитие устойчивости к AZT среди вирусов, выделенных из пациента на AZT терапии. После этого первого сообщения о появлении устойчивого вируса, тесты на устойчивость стали стандартными при лечении ВИЧ-инфекции и сейчас в коммерциализированном виде доступны во всем развитом мире.

Будучи врачом-инфекционистом, я знал о важности устойчивости к антибиотикам у бактерий, а также тщательно следил за литературой об устойчивости вируса гриппа к амантидину и вируса герпеса к ацикловиру. Вскоре после оглашения результатов первого клинического испытания AZT (в котором я участвовал), я договорился чтобы Брендан Лардер из Burroughs Wellcome (компания, разработавшая AZT) присоединился к моей лаборатории и начал изучать образцы, полученные в ходе этого испытания.

Результаты меня ничуть не удивили. Мы бы не стали искать устойчивые формы, если бы мы не ожидали их найти; однако научное сообщество в целом отнеслось к ним несколько скептически. Когда я написал свой первый грант по изучению устойчивости ВИЧ к лекарствам, он даже не прошел начального отбора; его завернули с комментарием, что обратная транскриптаза не способна мутировать. Реакция на наши исследования прошла через три стадии:
1. Устойчивость невозможна.
2. Результаты верные, но скорее всего не имеющие клинического значения.
3. Всем известно, что устойчивость важна, поэтому эти исследования не так уж интересны.

Даже до публикации, нам с соавторами было ясно, что эти результаты очень важны. Черновую версию статьи мы послали в Burroughs Wellcome. Ответом оказался звонок от раздраженных директоров из UK, заставший меня посреди ночи (из-за 8-часовой разницы во времени), когда я был в отпуске - они не имели права торговать акциями компании до тех пор, пока результаты не были оглашены публично. После этого я и мои соавторы были призваны на конфиденциальное совещание с FDA, NIH, и несколькими "очень уважаемыми консультантами". Мы должны были в деталях рассмотреть все утверждения сделанные в статье, обдумать радиопередачу "Письмо Дорогому Доктору", и обсудить пресс-релизы, которые должны были выйти от нескольких правительственных организаций.

Этот опыт заставил меня понять, что мое образование и склонности к врачебно-исследовательской деятельности, не подготовили меня к новому миру, в котором важны были реакция общественности, регуляторные вопросы и влияние активистов на научные исследования. Этот урок мне пришлось пройти еще несколько раз. Тем не менее, важность и интересность этого важного нового открытия имели долгосрочные последствия и для меня и для науки в целом. Устойчивость ВИЧ к лекарствам стала (и остается) важной частью лечения пациентов. Она является движущей силой для исследования и разработки новых лекарств. Мне она дала годы интереснейших исследований и пробудила мой интерес к вирусной динамике и эволюции."